REABILITAÇÃO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS

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Faculdade Integradas de Cassilândia – FIC
Thalys Guilherme dos Santos Fejes
REABILITAÇÃO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS 
Professor: Lair Afonso Moschiara Junior
Cassilândia – MS
Julho 2020
1) Alongamento em pacientes com patologias neurológicas
O alongamento ajudará no estiramento das fibras musculares e com isso aumentará seu comprimento e o fluxo da articulação controlada pelo músculo. É importantes o tempo de duração do alongamento cada posição deve durar entre 15 e 45 segundos, pois este é o tempo para obter eficácia e promover ganhos na extensibilidade muscular.
Carvalho (2018) ressalta que devemos começar pelos músculos primários que são os superiores das costas, peitoral e posterior das coxas e glúteos. Eles contribuem mais intensamente para os movimentos! Depois, alongue os músculos auxiliares ou secundários que são os das mãos, dedos e bíceps.
Ao articular um músculo com movimentos que causam o seu alongamento, obteremos aumento da resistência ao movimento de caráter reflexo que aos poucos vai-se diminuindo com a adaptação.
Geralmente há alteração do tono muscular, motivo o qual costuma dizer que o alongamento inicialmente causa hipertonia muscular. Entendemos que, por ser reação fisiológica, essa alteração não deve ser tratada piora do quadro tônico, trata-se apenas de uma reação de maior em função do desequilíbrio pré-existente, não se justificando sua contraindicação, qualquer outro procedimento gerará essa mesma resposta até que o musculo hiperativo se adapte.
Evidentemente, os processos citados acima ocorrem em qualquer organismo, intacto ou lesado (com exceção das lesões periféricas), quando o arco reflexo está comprometido, expressando-se diferentemente segundo a situação de base.
Acrescenta-se que o fuso muscular, como qualquer outro receptor, pode sofrer modulação eferente, explicando a permissividade do fuso ao alongamento, ainda que na vigência de dor, sem que o reflexo miotático reaja defensivamente, impedindo o alongamento pretendido quando o procedimento é realizado voluntariamente ou com permissão do paciente.
O treinamento da elasticidade muscular incrementa a extensibilidade do músculo como um todo. Embora pareça óbvia, tal afirmação é procedente, uma vez que é conceito corrente que o alongamento fortalece o músculo.
Por decorrência da espasticidade os alongamentos tornam-se dolorosos e desconfortáveis para os pacientes, por isso é recomendado que seja realizado algum tipo de adequação de tônus antes dos alongamentos. Hidroterapia, turbilhão com água quente e FES são alguns dos recursos que podem ser realizados.
Exercícios para o aumento da flexibilidade promovem o estiramento das fibras musculares, fazendo com que elas aumentem de comprimento. O principal efeito do é aumentar a flexibilidade, e a amplitude de 
Os exercícios consistem em alongamentos de membros superiores e inferiores, realizados de modo ativo, autoassistida ou ativo-assistida, finalizando-se com exercício de relaxamento, acompanhado de exercícios respiratórios. Podem ser feitos na posição sentada como em pé, enfatizando o equilíbrio, a coordenação, a simetria, a distribuição de peso e a marcha. Exercício de sentar e levantar, agachamento, flexo-extensão de quadril e joelho, anteversão e retrovenção da pelve, andar pra frente e na lateral.
2) Ganho de ADM em pacientes com patologias neurológicas
Hidroterapia: é um método terapêutico que utiliza físicos da água com a cinesioterapia. Trabalha a parte aeróbica de grandes grupos musculares e várias articulações. São aplicadas várias técnicas como: Bad Ragaz, Halliwick e Watsu. As propriedades de suporte assistência e resistência da água favorecem os fisioterapeutas e pacientes na execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência, treinamento de deambulação e equilíbrio.
Crioterapia: são técnicas e procedimentos em se aplica baixas temperaturas em regiões locais ou gerais do corpo. Define-se como crioterapia a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulte em remoção do calor corporal, diminuindo, assim a temperatura dos tecidos. A crioterapia no tratamento da espasticidade tem como objetivo principal reduzir a tensão visco-elástica mioarticular e facilitar a função neuromuscular aumentando assim a amplitude de movimento articular
Cinesioterapia: A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico que atua na prevenção de deformidades e na reeducação neuromotora. As diversas técnicas de cinesioterapia têm como objetivo diminuir a hipertonia, fortalecer a musculatura, manter a amplitude de movimento, proporcionar estimulação sensorial e proprioceptiva, utilizando postura e exercícios funcionais.
Estimulação Elétrica Funcional (EEF): consiste em aplicar uma corrente para produzir contrações em grupo musculares privados de controle motor, tendo como objetivo recondicionamento funcional, além de promover melhora da força muscular, amplitude de movimento, estabelecer sensação articular proprioceptiva, reduzir espasticidade muscular nos antagonista e diminuir contraturas articulares. A efetividade do tratamento com FES a fim de prevenir o alongamento de estruturas conclui-se que quando corretamente indicada e aplicada, a estimulação elétrica apresentou melhores resultados para redução da gravidade, além da melhora da função motora e do ganho de amplitude articular do movimento do membro superior. Tem como finalidade produzir contrações musculares em um músculo privado de controle normal, a efetividade no tratamento de atrofia por desuso, bem como na manutenção da ADM e reeducação muscular.
Mobilização Neural: procura manter ou restaurar o movimento, o que acaba por promover, portanto, o retorno de funções em pacientes com sequela de AVE. Os movimentos realizados pela técnica permitem que ocorra a manutenção da elasticidade e extensibilidade do tecido nervoso, o que vem a auxiliar na manutenção da extensibilidade das fibras musculares, e por consequência favorecer a amplitude de movimento articular, e principalmente as propriedades de alongamento adaptativo do sistema nervoso.
3) Fortalecimento em pacientes com patologias neurológicas
O fortalecimento muscular é primordial para a reabilitação pois o músculo acometido precisa restabelecer a força para tentar conseguir um movimento funcional novamente.
Músculos que não apresentam movimento devem receber mobilizações passivas para manter o trofismo muscular e para estimular o processo de plasticidade neural. Recursos como FES e a Corrente Russa também podem ser utilizados no processo de fortalecimento muscular.
Quando o músculo começar a apresentar um pouco de movimento, exercícios ativos e ativos assistidos podem ser realizados para estimular a volta do movimento.
O FNP é um excelente recurso que aumenta a força, flexibilidade e coordenação por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento dos grupos musculares e traz excelentes resultados em pacientes com sequelas de AVC.
Alguns exercícios que podem ser feitos:
- Diagonal funcional usando faixa elástica para MMSS
Paciente sentado, se possível beira leito, segurando com uma das mãos a faixa elástica e o terapeuta segurando a outra ponta. A posição final ou de chegada do movimento será de flexão, adução, rotação externa, extensão de cotovelo, flexão de punho e dedos;
- Levantar e sentar da cadeira para fortalecer MMII
Paciente sentado em uma cadeira, e o terapeuta irá solicitar que o paciente levante sem o apoio das mãos, caso consiga e depois sente na cadeira, repetindo isso algumas vezes;
- Ficar na ponta dos pés e descer para fortalecimento de flexores plantares
Com o paciente em pé, apoiando no leito ou em outro lugar fixo, o terapeuta irá solicitar que o paciente fique na ponta dos pés e desça algumas vezes.
4) Fisioterapia respiratória em pacientes com patologias neurológicas
A fisioterapia respiratória para pacientes de AVC tem como objetivo manter a função respiratória e prevenir complicações e a conduta varia de acordo com a fase em queo paciente se encontra.
Fase aguda em pacientes inconscientes
Na fase aguda o objetivo é prevenir retenção e acúmulo de secreções, atelectasias e broncopneumonias, utilizando manobras de higiene brônquica (percussão, vibração e reexpansão pulmonar), drenagem postural e aspiração traqueal.
Mudanças de decúbito são necessárias para prevenção de escaras e para prevenir contraturas articulares.
Fase aguda em pacientes conscientes
Os objetivos nessa fase são os mesmos da fase anterior: prevenir retenção e acúmulo de secreções, prevenir atelectasias e prevenir pneumonias.
As manobras de higiene brônquica (vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração do fluxo expiratório) podem ser utilizadas, mas agora com o paciente consciente a retirada de secreções através da tosse espontânea pode ser realizada.
Exercícios ativos com o paciente sentado ou em pé fora do leito pode sem realizados para um melhor processo de reabilitação.
Exercícios respiratórios e com incentivadores podem ser utilizados para fortalecimento de músculos expiratórios.
Técnicas desobstrutivas ou Terapia de Higiene Brônquica: 
trata-se da utilização de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas. As técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim, associadas entre si, e também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória. Dentre as técnicas pode-se citar:
· Vibrocompressão torácica: Manobras de vibração e de compressão torácica, aplicadas na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada,. Está vinculada à propriedade do muco de liquefazer-se durante a agitação, portanto, o emprego desse recurso facilita a depuração da secreção. Promove fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para vias aéreas de maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração.
· Técnica expiratória forçada ou Huffing: Consiste em um ou dois esforços expiratórios (huffs) realizados com a glote aberta com objetivo de remoção de secreções brônquicas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. São expirações forçadas a partir de médio volume inspiratório e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório e favorecendo a tosse.
· Aceleração do fluxo expiratório (AFE): Consiste no aumento ativo-assistido ou passivo do volume de ar expirado com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar secreções traqueobrônquicas. Consiste em um movimento toracoabdominal sincronizado. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento de secreções. A forma passiva da técnica é normalmente realizada em crianças sem nível de colaboração. A forma ativa assistida consiste em o paciente realizar a expiração com a glote aberta, necessitando do terapeuta para a pressão manual, e a ativa consiste na participação plena do paciente. O fisioterapeuta posiciona-se em pé ao lado do paciente, coloca uma mão sobre o tórax dele (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária) e a outra sobre o abdome (em cima do umbigo) e faz um movimento sincrônico aproximando as duas mãos do início ao fim da expiração. 
· Aspiração de vias aéreas nasotraqueal e/ou endotraqueal: É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de vias aéreas (VA) com o objetivo de manter a permeabilidade das VA, facilitar oxigenação e prevenção da broncoaspiração em pacientes com uso de tubo oro-traqueal (TOT), traqueostomia (TQT) ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente por via natural secreções acumuladas, que poderão ser aspiradas por meio de sonda nasotraqueal (NTQ).
· Drenagem postural: A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse, promovendo também melhora da relação ventilação/perfusão. Nessa técnica a ação da gravidade atua auxiliando o deslocamento de secreções periféricas para regiões proximais do pulmão. O uso do posicionamento como forma de drenagem baseia-se na anatomia da árvore brônquica. Adotando-se a postura invertida do segmento pulmonar acometido, a secreção é encaminhada para uma porção mais central, em que será removida por meio de tosse ou aspiração. Geralmente está associada a outras técnicas como vibração.
· Pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmH2O, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artificial dos pacientes. A técnica de EPAP produz uma pressão positiva no final da expiração (positive expiratory end pressure - PEEP) que promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar (podendo também ser considerada como técnica reexpansiva), além de ser uma alternativa efetiva de higiene brônquica. Essa técnica promove a remoção das secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las. A EPAP pode ser considerada tanto uma técnica desobstrutiva quanto uma técnica reexpansiva; 
· Uso de incentivadores respiratórios à volume (Voldyne®) ou à fluxo (Respiron®) Consiste na utilização de aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. A sua utilização depende do nível de consciência, da compreensão e colaboração do paciente. Muitos são os incentivadores respiratórios, sobretudo os inspiratórios. Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios. Incentivadores como o Respiron® e o Voldyne® são exemplos de aparelhos bastante utilizados pelo serviço de fisioterapia do HC-UFTM na reexpansão pulmonar. São aparelhos que oferecem um estimulo visual para o paciente, como forma de encorajá-lo a realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade pulmonar total. A execução é feita com parte do volume residual seguido de uma inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador por via oral, ativa e profunda, de início rápido e mantido no final, no qual ocorre o maior incremento do trabalho ventilatório. Após a inspiração máxima pode-se ou não realizar uma pausa inspiratória fora do bocal, que potencializa o ar intra-alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o recrutamento de unidades alveolares colapsadas. O incentivador a fluxo consiste em uma ou mais câmaras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos e turbulentos. O utilizado no HC-UFTM é o Respiron®. O incentivador a volume consiste em um sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. Esse tipo é mais fisiológico, pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo.
REFERÊNCIAS
BLOG FISIOTERAPIA. GUIA DEFINITIVO: TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO AVC. Disponível em: https://blogfisioterapia.com.br/tratamento-do-avc/. Acesso em: 17 jul. 2020.
DURIGON, O. F. S. O ALONGAMENTO MUSCULAR : Parte I - A interação neuromuscular. Rev. Fisioter., São Paulo - SP, v. 2, n. 1, p. 41-42, jul./1995.
RICARDO CEZAR CARVALHO. Fisioterapia neurológica: os benefícios do alongamento para a saúde da terceira idade. Disponível em: https://araujoefazzito.com.br/noticia/fisioterapia-neurologica-os-beneficios-do-alongamento-para-a-saude-da-terceira-idade/.Acesso em: 17 jul. 2020.
ROSA, Camila Azevedo; ROSA, Carolina Azevedo; CAMPOS, Denise. TÉCNICAS PARA REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA DE HEMIPARÉTICOS: Alongamentos. ANUÁRIO DA PRODUÇÃO ACADÊMICA DOCENTE , São Paulo, v. 7, n. 17, p. 119-119, jun./2013. Disponível em: https://repositorio.pgsskroton.com.br/bitstream/123456789/1515/1/Artigo%208.pdf. Acesso em: 17 jul. 2020.
SILVA, R. S. D. et al. Reabilitação Fisioterapêutica nos Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico: Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).. 2. ed. Uberaba: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh, 2018. p. 10-24.