Diverticulite aguda

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Diverticulite aguda
Internato em Cirurgia Geral I 2022/1- Thaynara Silva
“Apendicite à esquerda”
Conceitos:
· Divertículo: herniação assintomática e não complicada presente no cólon
· Diverticulose: presença de divertículos
· Doença diverticular: divertículos com sintomas associados
· Diverticulite: processo inflamatório relacionado aos divertículos.
· Diverticulo verdadeiro: é composto por todas as camadas da parede intestinal
· Divertículo falso: não tem todas as camadas (mucosa, submucosa, muscular circular e longitudinal, tenia coli, serosa). Tem apenas mucosa e serosa
· Divertículo congênito
· Divertículos do cólon= SÃO FALSOS E ADQUIRIDOS
 
Epidemiologia:
Maior prevalência (75%) em maiores de 80 anos de idade
Dieta pobre em fibras, frutas e vegetais.
Dieta rica em carnes vermelhas, gordura e açúcar
Fisiopatologia:
Doença diverticular-> obstrução do lúmen do divertículo (fecalitos)-> abrasão da mucosa-> inflamação e proliferação bacteriana-> diminuição do fluxo venoso-> isquemia-> micro ou macroperfuração-> extravasamento fecal-> contaminação e resposta do hospedeiro:
- Inflamação mínima
- Abscesso
- Perfuração
- Fístulas
- Obstrução
Localização:
60% cólon sigmoide
40% envolvimento de outros segmentos
Cólon descendente
Cólon transverso
Cólon ascendente
Diverticulos de base larga sangram mais e são mais presentes no cólon direito
Divertículos de base/óstio estreito inflamam mais e são mais presentes em cólon esquerdo
Quadro clínico 
- Doença diverticular é assintomática na maioria das vezes
- Dor em FIE
- Febre persistente
- Leucocitose
- Defesa abdominal em FIE
- Náusea
- Vômitos
- Hiporexia
- Alteração do hábito intestinal (mais frequentemente, diarreia)
- Formação de massa abdominal
- Peritonite generalizada
- Pneumatúria (se fístula colovesical)
- ITU que não responde ao tto clínico (fístula colovesical)
#ATENÇÃO: em um paciente sabidamente portador de doença diverticular que apresente abdome agudo inflamatório com dor em FIE o diag é firmado pela clínica apenas.
Propedêutica:
- HMG (tem leucocitose?)
- EAS (em caso de sintomas urinários)
- Eletrólitos (em caso de vômitos diarreia)
- Raio X abdome agudo (Tórax PA, abdome em pé e deitado- descartar perfuração de alça)
- TC abdome e pelve
Diagnóstico: 
- PADRÃO OURO= 
TC de abdome e pelve com contraste INTRAVENOSO (confirma processo infeccioso e afasta outros diagnósticos).
Faz classificação de Hinchey
Identifica presença e local do abscesso
Identifica comprometimento de outros órgãos
Guis para drenagem de coleções
Sensibilidade 94%
Especificidade 99%
Achados sugestivos:
* Espessamento da parede intestinal (>4mm)
* Aumento da densidade das partes moles na gordura pericólica devido inflamação
* Borramento de gordura do mesocólon
* Líquido livre
* Ar
* Aderências
 
- RNM 
- USG de abdome
É operador-dependente
Limitação em pacientes obesos
- Clister com contraste hidrossolúvel
#Não fazer colonoscopia nem enema opaco no quadro agudo!!! Risco de perfuração (abdome agudo perfurativo)
Colono é feita 4-6 semanas após resolução do quadro para excluir CCR em doentes que não tenham este exame recente.
	Classificação
	Descrição
	Conduta
	I
	Abscesso pericólico
	ATB oral ou EV
	II
	Abscesso à distância localizado (retroperitoneal e pélvico) Peritonite localizada
	Drenagem do abscesso percutânea ou transvaginal + ATB EV
	III
	Peritonite generalizada- extravasamento purulento
	Cirurgia: laparotomia exoploradora e retossigmoidectomia à Hartmann
	IV
	Peritonite generalizada- extravasamento fecalóide
	Cirurgia
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY (classificação tomográfica de diverticulite complicada)
CLASSIFICAÇÃO DE KAISER (Classificação radiológica)
IA:-Bolhas de ar pericólicas, pouco líquido, sem abscesso
IB- Abscesso <4cm
IIA- Abscesso>4 cm
IIB- Ar livre a mais de 5 cm da alça inflamada
III- líquido difuso sem ar livre à distância
IV- Ar livre à distância
Conduta Terapêutica: 
Diverticulite aguda não complicada= a priori, tto conservador, ATB com esquema que cobre Gram- negativos e anaeróbios
1. Dieta líquida
2. CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL, por exemplo (7 -10 dias no mínimo)
3. Analgésicos
4. Anti-inflamatórios
Drenagem Percutânea
Quando operar diverticulite aguda não complicada?
· Na urgência. Pcte refratário ao ATB
· Eletivamente em pctes com episódios recorrentes
Retossigmoidectomia a Hartmann, com sepultamento do reto e exteriorização do cólon/ colostomia terminal do cólon descendente
Anastomose primária
Fazer ou não fazer? Depende do estado geral do paciente, experiência do cirurgião... 
Diverticulite aguda complicada (queda do estado geral e peritonite)
Crise aguda
1. Jejum 24-48h
2. ATB parenterais
3. Hidratação
4. Analgesia
5. Sintomáticos
6. Observação da evolução
#Após o tratamento de um episódio agudo=> realizar colonoscopia em 3-4 semanas para afastar CCR; Inciciar tto clínico com mudança de hábitos, aumento de ingesta hídrica e dieta rica em fibras.
Complicações tardias da diverticulite aguda:
- Fístulas
Externas: 
Colocutânea
Internas:
Colovesicais
Colovaginais
Coloentéricas
- Estenoses