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Tuberculose Fisioterapia Respiratória Introdução • Doença milenar, encontrados esqueletos com lesões ósseas compatíveis com tuberculose datados com 5000 anos a.C. • Múmias incas com DNA do bacilo da tuberculose com idade de 1100 anos a.C. • Bacilo Mycobacterium tuberculosis descoberto em 1882 por Robert Koch. 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 2 Introdução • A partir de 1940 com a descoberta de drogas no combate da tuberculose, houve uma diminuição na incidência da doença a nível mundial. • Na década de 1980 porém, ocorreu novo aumento dos casos mundiais devido principalmente ao afrouxamento dos programas de controle, epidemia do HIV, crescimento de cepas resistentes às drogas e ao aumento da miséria. • Atualmente o Brasil e mais 22 países reunem 80% dos casos de TB notificados no mundo. 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 3 Introdução • A tuberculose é mais comum nas áreas do mundo onde há muita pobreza, promiscuidade, desnutrição, má condição de higiene e uma saúde pública deficitária. • Atualmente o Brasil (16ºlugar) e mais 22 países (entre eles, Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo e Rússia) reunem 80% dos casos de TB notificados no mundo. 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 4 Transmissão • De forma inter-humana por via aérea. • Tuberculoso expele pela tosse, fala e espirro entre outros, gotículas contaminadas com bacilos. • Estas gotículas podem disseminar, evaporar e depositar- se no solo, móveis e ser inaladas por circulantes. • Quando ressecadas mantém bacilos vivos por alguns dias se não houver incidência de luz solar. Podendo ser espalhados pelo ar, ao varrer ou espanar e também ser inaladas. 5 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Transmissão • Um paciente com lesões escavadas nos pulmões expele enorme quantidade de bacilos. • Uma lesão de 2cm pode conter 10 bilhões de germes. • O doente com escarro positivo é muito contagiante e os com escarro negativo, mesmo que com cultura positiva, são pouco contagiosos. 6 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Transmissão • A pessoa sadia inala a micobactéria que aos alvéolos. • Em poucas semanas, uma pequena inflamação ocorrerá na zona de implantação, o que chamamos de primo- infecção. • A partir dos alvéolos, pode invadir a corrente linfática e alcançar os gânglios (linfonodos) espalhando e se alojando em vários locais do corpo. 7 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Transmissão • Após a transmissão do bacilo de Koch pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer: 1. O sistema imunológico elimina o bacilo; 2. A bactéria se desenvolve, mas não causa a doença; 3. A tuberculose se desenvolve, causando a doença – chamada de tuberculose primária; 4. A ativação da doença vários anos depois – chamada de tuberculose pós-primária (por reativação endógena). 8 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Primo-infecção • A primo-infecção seria o primeiro contato com o agente infeccioso. • É mais comum na infância e na adolescência, embora possa ocorrer em qualquer idade. • Ao alcançar o espaço alveolar, os bacilos da tuberculose são inicialmente fagocitados pelos macrófagos locais. 9 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Primo-infecção • Quando os macrófagos são incapazes de destruir ou mesmo inativar o bacilo, eles se proliferam livremente no seu interior. • Ao acumular um grande número de bacilos, a célula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros macrófagos. 10 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Primo-infecção • Neste momento, novos fagócitos são atraídos para o local, desenvolvendo-se um pequeno foco pneumônico (imperceptível na radiografia), cujo número de bacilos pode ultrapassar 100 mil. • Os bacilos são drenados para os linfonodos hilares e mediastinais satélites, onde continuam se proliferando no interior de macrófagos atingindo a corrente sanguínea, sendo então semeados para diversos órgãos e sistemas, onde também começam a se proliferar. 11 28 de março de 2016 Tema da Apresentação • Após 3-8 semanas do contato, a imunidade celular já se desenvolveu plenamente, permitindo haver um mecanismo eficaz de defesa contra o bacilo. • Os linfócitos T helper CD4+ específicos para os antígenos bacilares se proliferam ('memória imunológica') e tornam-se capazes de ativar os macrófagos, pela liberação de interleucinas (ex.: IL-2). • Os macrófagos aumentam o seu citoplasma, alguns ganhando um aspecto semelhante a uma célula epitelial ('células epitelióides'), além de multiplicar a sua capacidade bactericida. Primo-infecção 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 12 • Estas células então acumulam-se em volta do foco de infecção primária e nos focos de disseminação linfonodal satélite e hematogênica. • Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa é efetivamente controlada em todos estes focos, o paciente permanecendo absolutamente assintomático. • A reunião de macrófagos ativados circundados por um infiltrado de linfócitos, compõe o granuloma - tipo especial de reação inflamatória. Primo-infecção 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 13 • No caso específico da tuberculose, no centro da reação granulomatosa surge uma área de necrose tipo caseosa. (aspecto semelhante a queijo). • 95% dos casos onde a infecção é eficazmente controlada, os focos granulomatosos não causam lesão tecidual importante e são capazes de evitar a proliferação do bacilo contendo a infecção. • Um número muito pequeno de bacilos permanece em forma latente (inativos, mas viáveis) no interior desses granulomas,podendo ser reativados posteriormente, originando a tuberculose pós-primária. Primo-infecção 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 14 • O foco granulomatoso pulmonar aonde tudo começou é chamado foco primário ou nódulo de Ghon, costuma ser único e a sua localização é normalmente no local onde o bacilo inalado começou a se multiplicar. • Na maioria dos pacientes, este foco é tão pequeno que não é visualizado na radiografia de tórax. • Contudo, algumas vezes, pode atingir dimensões acima de 8mm e aparecer na radiografia como um nódulo pulmonar solitário. Primo-infecção 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 15 • É comum a calcificação homogenea do nódulo após a sua cicatrização. • O foco de granuloma caseoso nos linfonodos satélites também pode atingir maiores dimensões, levando à adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral. Primo-infecção 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 16 • Nos casos em que a resposta imunológica não controla a proliferação bacilar formam-se grandes áreas de necrose caseosa. • Estas áreas podem liquefazer-se, por ação de enzimas líticas liberadas pelos macrófagos podendo causar erosão da parede brônquica, permitindo a entrada de ar na cavidade, formando-se a 'caverna tuberculosa‘. Primo-infecção 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 17 • É a forma de doença que se desenvolve em pacientes infectados pela tuberculose há mais de 3 anos sendo predominante nos adolescentes e adultos. • Pode ocorrer por reativação de um foco latente ou reinfecção - inalação de um novo inoculo bacilar. • Como a 'memória imunológica' já está desenvolvida, a reação granulomatosa se instala rapidamente, formandoáreas de necrose caseosa, assumindo padrão cavitário ('caverna tuberculosa') sendo uma forma altamente contagiosa de tuberculose. TB Pós-primária 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 18 Diagnóstico • Histórico médico • Exame físico • Baciloscopia de escarro • Radiografia do tórax • Culturas microbiológicas • Prova tuberculínica (PPD – Derivado de Proteína Purificado) indicada para o diagnóstico da infecção latente, mas também auxilia no diagnóstico da doença em situações especiais, como no caso de crianças com suspeita de tuberculose. 19 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Diagnóstico • Histórico médico Tosse intensa e prolongada por três ou mais semanas; Dor torácica, hemoptise e cansaço fácil; Febres, calafrios e suor noturno; Perda de apetite e peso; Exposição anterior à tuberculose, na forma de infecção ou doença; Tratamento anterior de TB; Fatores de risco demográficos para a TB; Condições médicas que aumentem o risco de infecção por tuberculoses, tais como a infecção por HIV. 20 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Diagnóstico • Baciloscopia Exame realizado com o escarro sendo necessárias duas amostras. Uma deve ser colhida no momento da identificação do sintoma respiratório e a outra na manhã do dia seguinte. Encontra-se BAAR (Bacilo Álcool-Ácido Resistente – não ocorre descoloração do bacilo sendo visualizado após corante de azul de metileno ao fundo) 21 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Diagnóstico • Radiografia torácica Infiltrações ou consolidações e/ou cavidades com ou sem linfadenopatia mediastinal ou hilar. 22 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Radiografia - TB Miliar 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 23 Diagnóstico • Prova Tuberculínica Tuberculina é uma substância produzida pelo M. Tuberculosis, sendo o PPD a substância purificada em laboratório. Aplica-se a substância no tecido intradérmico na região anterior do antebraço. No local forma-se um pápula, sendo feita a leitura após 48 a 72h, medindo-se o diâmetro da enduração. 24 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 25 • Prova Tuberculina Até 4mm = Não reator (não infectado pelo M. tuberculosis) 5 a 9mm = Reator fraco (infectado por micobactérias atípicas, vacinados com BCG ou infectados pelo M. tuberculosis) + de 10mm = Reatores fortes (infectados pelo M. tuberculosis e vacinados com BCG) Diagnóstico 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 26 Sinais e Sintomas Tosse intensa e prolongada por três ou mais semanas com produção de escarro; Dor torácica, Cansaço fácil; Febres, calafrios e suor noturno; Perda de apetite e peso; Hemoptise em casos avançados. 27 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Tratamento • Combinação de três drogas diferentes: pirazinamida, isoniazida e rifamicina. Durante dois meses, o paciente toma os três medicamentos e, a partir do terceiro mês, toma só isoniazida e rifampicina até completar seis meses. • Já se tentou reduzir para quatro meses, mas a taxa de recidiva foi muito grande. • Para facilitar a adesão dos pacientes pode-se prescrever doses mais altas para serem tomadas apenas dois dias na semana. 28 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Vacinação • BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), vacina anti- tuberculosa preparada com uma subcepa derivada do Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. • Vários estudos evidenciam que, em crianças, a aplicação da BCG diminui a incidência de formas graves de tuberculose (redução de 85%), como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar, formas que predominam nas crianças < 4 anos e nos imunodeprimidos. Entretanto, a utilização da vacina não acarreta numa redução do número total de casos de tuberculose. 29 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Vacinação • A reação esperada ao BCG é a formação de uma lesão no local da aplicação. • Em torno da 2a semana, palpa-se uma zona endurecida medindo 3-9mm. Da 5a a 8a semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta. Quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2- 6mm de diâmetro, que se cura lentamente, entre 8a e 13a semana, deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3-7mm. 30 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 31 • TB Pleural Acomete a pleura, possui além dos sintomas já citados, a dor torácica unilateral e dispnéia, causado pelo aparecimento de derrame pleural. • TB Ganglionar Manifestação comum nos pacientes soropositivos infectados pelo bacilo de Koch. O quadro típico é de aumento dos linfonodos na região do pescoço. No início, os gânglios têm crescimento lento e são indolores; depois, aumentam de volume e tendem a se agrupar, podendo criar fístulas cutâneas. Outros tipos de tuberculose 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 32 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 33 • TB Óssea Envolve a coluna vertebral, causando destruição das vértebras, também é chamada de "Mal de Pott". A doença progride lentamente com sintomas de dor leve/moderada nas costas que piora progressivamente. Conforme a vértebra vai sendo destruída, a medula pode ser acometida causando intensa dor e alterações neurológicas, incluindo até paralisia dos membros. Outros tipos de tuberculose 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 34 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 35 • TB Urinária Cursa com sintomas semelhantes à infecção urinária, porém sem resposta aos antibióticos e com urocultura negativa. Se não tratada a tempo, pode levar a deformidades do sistema urinário e insuficiência renal terminal. • TB Cerebral É a forma mais grave de TB, podendo evoluir como uma meningite tuberculosa ou com a formação de tuberculomas cerebrais, espécies de tumores no sistema nervoso. Outros tipos de tuberculose 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 36 • Ainda existem a tuberculose ocular, intestinal, da pele, do coração, do peritônio, entre outros. Outros tipos de tuberculose 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 37 Cuidados no atendimento • Utilizar máscara N-95 (“Bico de pato”) 38 28 de março de 2016 Tema da Apresentação Cuidados no atendimento 39 28 de março de 2016 Tema da Apresentação • Higiene brônquica • Reexpansão pulmonar Fisioterapia 28 de março de 2016 Tema da Apresentação 40