AULA 3 - DOENÇAS DO CORPO UTERINO

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AULA 3 – DOENÇAS DO CORPO UTERINO (TAIANE)
· Quando se refere a corpo do útero, são lesões que podem acontecer tanto no endométrio quanto no miométrio.
· O útero é formado por uma parte mais interna que é o endométrio. Externamente, tem – se o miométrio que está revestido pelo peritônio visceral e internamente (onde ocorre o desenvolvimento dos fetos) tem – se o endométrio. É o endométrio que vai descamar durante a menstruação.
· Tem – se uma imagem de um útero normal, observando – se a coloração do útero, é um rosado homogêneo. O miométrio (região mais espessa) é composto por músculo liso, ou seja, é um órgão muscular e a parte interna, bem delgada, é o endométrio e ele é composto por glândulas. A parte mais espessa do corpo do útero é composta por células musculares lisas, a parte mais interna, ou seja, o endométrio é composto por glândulas.
· MICROSCOPIA DO ÚTERO:
· A maior parte do útero é formada pelo miométrio, uma camada de músculo liso representando cerca de 12 a 15mm do corpo do útero. A parte mais interna (mais delgada) representa o endométrio, menor que 5mm de espessura. 
· Durante a menstruação o endométrio é quem descama, ele é composto por glândulas e o miométrio é composto por músculo liso. Esse músculo liso é revestido pelo peritônio visceral.
· Evidenciando as células musculares do miométrio, tem – se vários feixes de células musculares lisas que vão se entrelaçar, é um aspecto de normalidade. O núcleo das células musculares lisas são mais alongados e podem estar dispostas em diferentes direções. Esse músculo liso, geralmente, está entremeado ao tecido conjuntivo. 
· Região do endométrio – Acabou miométrio, já começa endométrio. Nessa região de endométrio tem a presença de glândulas endometriais. 
· Endométrio – Tem menos de 5mm de espessura formando o endométrio. No endométrio é encontrado uma grande quantidade de glândulas, entre essas glândulas tem estroma celular, então células que vão compor o endométrio – glândulas e estroma (isso no tecido normal).
· Glândulas endometriais – Elas são formadas por um epitélio colunar simples com aspecto, às vezes, de pseudoestratificado. É observado células colunares simples (alto) que dependendo do ciclo menstrual dessa mulher, da fase do ciclo, essas glândulas podem apresentar uma proliferação excessiva e pode ter uma aparência de pseudoestratificado. Qual o hormônio que influencia na proliferação endometrial? Favorece proliferação celular? Estrógeno.
· Tem – se a região do endométrio e ele será dividido em duas camadas:
· Camada basal – É chamada de porção germinativa ou camada germinativa. Essa camada nunca desprende, sempre fica aí (mais próxima ao miométrio). Ela nunca desprende, vai permanecer durante todo o ciclo e ela é responsável por proliferar após a descamação durante a menstruação. Com a ação do estrógeno, vai favorecer a proliferação, formando outra camada funcional. 
· Camada funcional (mais interna do útero) – Essa camada vai desprender durante a menstruação e ela que sofrerá as alterações hormonais durante o ciclo menstrual e ao fim do ciclo, as células acabam se rompendo e descamando durante a menstruação.
· QUAIS LESÕES VAI SE FALAR NO ENDOMÉTRIO:
1. Endometrite – Inflamação do endométrio.
2. Adenomiose – Glândulas do endométrio que migram para dentro do miométrio.
3. Endometriose.
4. Pólipo endometrial.
5. Hiperplasia do endométrio. Muito correlacionada com o carcinoma do endométrio.
6. Carcinoma de endométrio.
· QUAIS LESÕES VAI SE FALAR NO MIOMÉTRIO:
1. Leiomioma.
2. Leiomiossarcoma.
1. ENDOMETRITE
· Inflamação que acomete o endométrio podendo ser aguda ou crônica.
· Durante o ciclo menstrual, durante a descamação do endométrio pode se ter a presença de macrófagos e linfócitos, mas não encontra plasmócitos, se encontrar plasmócitos estará associado a uma inflamação crônica.
· De maneira geral, a inflamação crônica é uma evolução da inflamação aguda e as causas vão ser compartilhadas entre a inflamação aguda e crônica:
· Geralmente, o início da inflamação aguda acontece devido a alguns tipos de infecções bacterianas: estreptococos e estafilococos spp, gonococos e clamydia. Quando está se falando de endometrite, está falando de uma infecção que começou na vagina e consequentemente ascendeu o corpo do útero e pode atingir tubas e ovários. O mais comum é que é uma infecção ascendente, começando na vagina, ultrapassa colo do útero, chega nas trompas e ovário. Estamos falando de infecções bacterianas que chegam até o corpo do útero. Essas infecções são raras, assim como salpingite e ooforite são raras.
· QUAIS OS FATORES DE RISCO QUE ESTÃO ASSOCIADOS QUE LEVA A TER UMA INFECCÇÃO BACTERIANAS? 
· Retenção de tecido gestacional retido pós-parto ou aborto. A mulher teve um aborto, não faz uma coletagem adequada para a retirada de todo o material do concepto e pode ficar material retido, o que favorece a proliferação bacteriana.
· Dispositivo contraceptivo intrauterino (DIU). Está mais associado a uma inflamação crônica e não necessariamente por uma infecção. O fato dele ser colocado e ele mesmo acaba agredindo as paredes e como será um agente agressor persistente, ele acaba suscitando uma resposta inflamatória crônica devido a estar sempre agredindo a parede.
· Tuberculose. É incomum, mas pode acontecer. Pode ter tuberculose no endométrio, geralmente essa disseminação será biliar (é uma disseminação hematogênica). Onde tem infecção na tuberculose? Onde ela se inicia? Pulmão, do pulmão ela consegue migrar e se instalar no endométrio. Qual o tipo de resposta imunológica que se encontra em uma tuberculose? É uma resposta inflamatória crônica (tem formação de granulomas). Terá a presença de granulomas no endométrio também, é a mesma coisa.
· MACROSCOPICAMENTE:
· Região de endométrio que está apresentando uma infecção puerperal. Isso quer dizer que ocorreu pós-parto. 
· No corpo do útero é observado uma coloração diferente, tem áreas mais avermelhadas. Isso reflete áreas de congestão. Teve uma infecção bacteriana, consequentemente começa a ter uma resposta inflamatória frente a essas bactérias, tendo todos os efeitos de inflamação aguda.
· A região apresenta – se edemaciada, hiperemiada, em uma área mais amarelada próxima a cavidade uterina começa a se ter morte de células devido a infecção. Se tem uma infecção aguda bacteriana e tem uma resposta inflamatória de neutrófilos, o que pode encontrar nesse endométrio? Pode ter pus, pode ter formação de abcessos.
· MICROSCOPICAMENTE:
· Endometrite aguda – Presença abundante de neutrófilos por entre as glândulas endometriais e no estroma. Isso caracteriza uma endometrite aguda.
· Endometrite crônica – É uma inflamação mononuclear, pode ter presença de linfócitos, macrófagos, mas o que vai caracterizar a presença de uma inflamação crônica é a presença principalmente de plasmócitos entre as glândulas e no estroma.
· Tuberculose (endometrite crônica tuberculosa) – Resposta inflamatória granulomatosa. Dentro desse granuloma tem – se uma célula gigante multinucleada. Quando se encontra a formação de granulomas, tem que fazer a pesquisa do agente agressor, quem está levando a essa formação de granulomas. É feita uma coloração especial para evidenciar a presença de bacilos da tuberculose.
 
2. ENDOMETRIOSE 
· Quando encontra – se a presença de tecido endometrial fora do útero. Esse tecido seria a presença de glândulas e estroma endometrial fora do útero.
· O corpo do útero é formado por endométrio e miométrio. O fato de ter a migração de células endometriais para outras regiões para os próprios órgãos pélvicos ou para regiões distantes (cérebro, ossos, pulmões). Como esse tecido saiu do endométrio e foi parar no pulmão, cérebro? Tem várias teorias para tentar explicar o porquê desse tecido endometrial fora do útero.
· LOCAIS QUE PODEM SER ACOMETIDOS POR ESSA MIGRAÇÃO DE TECIDO ENDOMETRIAL:
· Mais comuns – Ovários, tubas uterinas, ligamentos uterinos, peritônio, fundo de saco.
· Menos comuns – Intestino, ossos, pulmão, cérebro.
· Qual hormônio influencia a proliferação endometrial?Estrógeno. Se está encontrando esse tecido endometrial em outros órgãos, provavelmente esse tecido está sob estímulo do estrógeno. Quando está falando de endometriose está se falando de uma doença dependente de estimulação estrogênica. Para que ocorra a proliferação desse tecido endometrial ele precisa estar sob influência de estrógeno.
· Cerca de 10% das mulheres que apresentam endometriose, elas estão em fase reprodutiva, estão com idade por volta dos 30 anos. 
· Uma grave consequência da endometriose é a possibilidade de uma evolução para infertilidade (40%). Qual associação se pode fazer para justificar ter caso de infertilidade na endometriose? Endometriose é tecido endometrial fora do útero, se tiver uma migração de tecido endometrial para as tubas uterinas, durante o ciclo menstrual esse tecido vai descamar, o mesmo endométrio que saiu do corpo do útero e que migrou para outros locais, ele também está sofrendo influencia hormonal, então ele também pode descamar. Durante esse processo de descamação do endométrio, consequentemente tem uma resposta inflamatória naquele local. A tuba uterina está acostumada a ter resposta inflamatória por estimulo hormonal? Se tem essa resposta inflamatória nas tubas uterinas, isso acaba sendo visto como agressão ao tecido, então se tem uma inflamação na região, se essa inflamação for persistente, se esse tecido endometrial é persistente, se ele continua sofrendo variações hormonais, esse tecido inflamado acaba lesionando a parede uterina. Se lesiona parede uterina, o que vem para cobrir a região de tecido que foi danificado? Aparece fibrose. Quando tem fibrose em tuba uterina, pode acontecer a formação de aderências, ocluindo a passagem da luz da tuba uterina, consequentemente, o óvulo não consegue mais passar e assim justifica a infertilidade dessa mulher. Também pode ter endometriose no ovário, todos esses processos inflamatórios que podem ocorrer na tuba, pode acontecer diretamente no ovário. É o ovário que libera o óvulo para ser fecundado, se tem uma fibrose diretamente nos ovários, consequentemente vai ter uma destruição desse tecido e não tem mais óvulos para serem liberados, podendo também ser uma causa de infertilidade.
· HIPÓTESES DA PATOGENIA PARA A ENDOMETRIOSE:
· Teoria regurgitante – Teoria mais aceita até o momento. Durante o ciclo menstrual, a mulher menstrua e todo endométrio sai pelo colo do útero e vai ser eliminado na vagina. Nessa teoria, esse tecido endometrial vai fazer o caminho inverso, ao invés descer pelo colo do útero e sair pela vagina, ele vai ascender, podendo ir para a tuba uterina, ovários e consequentemente cair no peritônio. 
· 90% das mulheres apresentam uma menstruação retrógada e não sabem que tem, não tem consequência clínica disso.
· Porém, essa não teoria não explica o fato de encontrar tecido endometrial no cérebro, pulmão.
· Teoria da metástase benigna – Metástase é a disseminação de um tipo celular para outros órgãos. Nessa teoria, pode ser uma disseminação tanto linfática quanto hematogênica. Por que esse nome de teoria da metástase benigna? Está se falando de endometriose, está se falando de uma lesão benigna. Fala – se que partes do tecido endometrial cai nos linfáticos ou sanguíneos e migram para outros tecidos. Essa teoria tenta explicar o fato de encontrar tecido endometrial no pulmão, cérebro, mas nada está comprovado.
· Teoria metaplásica (epitélio celômico) – Metaplasia é a transformação de um tecido em outro tipo de tecido. Nessa teoria, acreditam que células derivadas do epitélio celômico (durante a embriogênese pode originar diferentes tipos de tecido do útero) podem se diferenciar em células endometriais. Por que células do epitélio celômico? Porque ele está presente durante a embriogênese e pode acabar se diferenciar em diferentes tipos de tecido, por exemplo, endometrial. O fato de algum resquício desse epitélio celômico em algumas outras regiões, por exemplo, na pelve, essas células podem por algum motivo acabar se transformando em células do endométrio, justificando o fato de encontrar algum tecido endometrial na cavidade peritoneal.
· Teoria das células tronco/progenitoras extrauterinas – Acreditam que células tronco provenientes da medula óssea ou progenitoras endoteliais poderiam se diferenciar em tecido do endométrio e favorecer a proliferação desse tecido endometrial fora do útero. 
Logo, onde tem células tronco pluripotente? Medula óssea. Eles acreditam que células da medula óssea ou células tronco que estão presentes entre células endoteliais, elas têm a capacidade de se diferenciar em tecido endometrioide e consequentemente causar uma proliferação de células epiteliais glandulares e estroma fora do útero.
· IMAGENS MACROSCÓPICAS:
· Presença de tecido do endométrio (pontos mais escuros) presentes na serosa do útero (tecido que está recobrindo externamente o útero). Tem migração de células endometriais para a região de serosa do útero.
· Migração de endométrio (tecido mais amarronzado) migra para dentro dos ovários e aí se tem o chamado “cisto de chocolate” porque as glândulas que deixaram o endométrio e migram para outros locais, elas podem estar sob estimulação hormonal, consequentemente o endométrio que está fora do útero também vai sofrer as alterações cíclicas que o endométrio está sofrendo, consequentemente esse tecido também pode se descamar e quando a gente fala que se encontra esse tecido endometrial fora do útero, se deve pelo fato da mulher ter descamado esse endométrio e ter liberado essa menstruação.
· IMAGENS MICROSCÓPICAS:
· Se fizer uma lâmina do tecido, obrigatoriamente tem que encontrar no mínimo a presença de dois elementos de três elementos que podem estar presentes – Glândulas, estroma (altamente celularisado) e/ou pigmentos de hemossiderina.
· Para caracterizar endometriose precisa encontrar no mínimo dois desses três elementos: Tem que encontrar glândulas e estroma ou glândulas e hemossiderina ou estroma e hemossiderina ou os três. Para fechar microscopicamente um laudo de endometriose precisa ter no mínimo dois desses três elementos.
· ENDOMETRIOSE ATÍPICA:
· Precursora do carcinoma endometrioide do ovário.
· Existe o que se chama de endometriose atípica. Ela é vista como uma lesão precursora do carcinoma endometrioide do ovário. Inicialmente teve uma migração de células endometriais para o ovário, essas células endometriais sofreram algum tipo de alteração, consequentemente levando a formação desse tipo de carcinoma.
· O que as células epiteliais glandulares vão apresentar que vão caracterizar esse endométrio com atipia? As células epiteliais glandulares vão apresentar algumas atipias, consequentemente uma proliferação excessiva (hiperplasia, aumenta o número de células epiteliais) e muitas dessas células vão apresentar mutações nos genes PTEN e ARID1A. No caso de uma endometriose atípica, deixa de se observar glândulas e estroma normais, no caso de atipia, as células glandulares vão começar a apresentar algumas alterações, vão ficando indiferenciadas e tendo maior número de proliferação. O epitélio colunar que se via anteriormente, vai ficando mais espessado.
3. ADENOMIOSE 
· Quando se fala de adenomiose, estamos falando da presença de glândulas e estroma dentro do miométrio. O miométrio é formado por músculo liso e o endométrio é formado por glândulas e estroma. Os dois são bem diferenciados, tem um limite entre os dois tipos de tecido. Quando se fala em adenomiose estamos falando que vamos encontrar glândulas e estroma endometrial dentro do miométrio, entre as células musculas lisas.
· MICROSCOPICAMENTE:
Tem – se uma glândula endometrial, estroma endometrial, os dois presentes entre a musculatura lisa do miométrio, caracterizando a endometriose.
· Não se sabe porque esse tecido endometrial migra para dentro do miométrio.
· Geralmente acomete mulheres que estão na pré ou peri menopausa. Tem muita lesão que está associada, principalmente em mulheres pré menopausa que apresentam o aumento de estrógeno, principalmente quandofor observar a presença do carcinoma do endométrio. Normalmente, se tem uma diminuição, porém nesse caso, as mulheres vão apresentar um aumento do estrógeno que vai favorecer a proliferação glandular. 
· MACROSCOPICAMENTE:
· Se tem migração do tecido da região do endométrio, da cavidade uterina para dentro do miométrio, para dentro da região muscular, consequentemente essa região muscular vai sofrer um espessamento.
· Nas áreas que se encontra pontos mais amarelados, refere – se a migração do tecido endometrial para dentro do miométrio (é o que caracteriza a adenomiose). Consequentemente, se começa a ter um influxo de células que não são comuns e começam a se proliferar no tecido, vai tendo um espessamento da região, tendo um abaulamento da parede do útero devido a invasão de células endometriais no miométrio. É importante frisar que isso não é uma lesão maligna. Quando se fala de infiltração, geralmente está se referindo a uma lesão maligna, mas nesse caso é uma migração de células do endométrio em direção ao miométrio.
· QUADRO CLÍNICO:
· Clinicamente, as mulheres podem apresentar tanto para endometriose como para a adenomiose – Dismenorreia, dispareunia (dor na relação sexual), dor pélvica, irregularidade menstrual.
· Só para a endometriose terá um outro quadro associado – Podem evoluir para infertilidade.
4. PÓLIPO ENDOMETRIAL
 
· Lesão que geralmente acomete o fundo do útero. Esses pólipos podem ser únicos ou múltiplos. A maioria dos pólipos são únicos, mas em algumas mulheres podem apresentar múltiplos pólipos.
· Esses pólipos podem ser sésseis ou pediculares: 
· O pólipo séssil tem a base mais larga e fica mais aderido.
· O pólipo pediculado a base é mais estreita e ele se remete para fora. Se projeta do fundo do útero em direção ao colo do útero.
· Podem variar de tamanho, sendo de 0,5 a 3 mm. O que pode acontecer também é o pólipo endometrial parido (esse pólipo cresce no fundo do útero em direção ao colo do útero, então, quer dizer que quando a mulher vai fazer o exame ginecológico consegue – se ver o pólipo de refletindo no colo do útero).
· MICROSCOPICAMENTE:
· O pólipo será revestido por um epitélio pseudoestratificado e no interior dele pode ser encontrado algumas dilatações glandulares, sendo chamada de dilatação cística (dentro do pólipo).
· Superficialmente, esse pólipo será revestido por um epitélio pseudoestratificado, o mesmo epitélio do endométrio, mas como teve proliferação a mais, ele estará com aspecto de pseudoestratificado. No interior do pólipo, terá várias glândulas, algumas delas dilatadas (glândulas císticas). 
· Os pólipos geralmente são assintomáticos. Quando as mulheres apresentam algum sintoma clínico, pode ser um sangramento disfuncional, ou seja, um sangramento que não tem relação com a menstruação. O sangramento seria por ulcerações ou por necrose.
· O pólipo tem origem neoplásica. Para chegar a essa conclusão, foram percebidas algumas alterações em cromossomos e foi observado uma proliferação monoclonal do estroma. As células do estroma que proliferam durante a formação do pólipo são todas iguais, mas ainda não foi relatado quais os genes que estão envolvidos nessa proliferação.
· É muito raro ter uma evolução de pólipo para adenocarcinoma. Tem uma origem neoplásica benigna e que raramente evolui para uma lesão maligna.
5. HIPERPLASIA ENDOMENTRIAL· Vai ocorrer um aumento na proliferação glandular em relação ao estroma, isso quer dizer que se terá muito mais glândulas do que estroma. No endométrio normal tínhamos glândulas normais dispersas por todo o endométrio e entre as glândulas tinha o estroma (bem celularisado). Quando se fala em hiperplasia, ocorre um aumento e proliferação dessas células, mas o estroma, as células do estroma não proliferam conjuntamente com as glândulas, consequentemente terá maior número de glândulas e uma menor quantidade de estroma. O que vai favorecer o crescimento, a proliferação dessas glândulas?
· Quais os fatores que estão envolvidos na hiperplasia endometrial? O que vai favorecer o crescimento, a proliferação das glândulas? Qual hormônio está envolvido na proliferação celular, normalmente? Estrógeno. Será ele que vai favorecer a proliferação dessas glândulas, por isso que na hiperplasia endometrial tem uma estimulação estrogênica prolongada no endométrio.
· QUAIS FATORES PODEM ESTAR ASSOCIADOS COM O AUMENTO DO ESTRÓGENO?
· Ciclo anovulatório.
· Obesidade.
· Menopausa – São aquelas mulheres que estão na menopausa e fazem uma reposição hormonal apenas de estrogênio, sem uma contraposição de progesterona. O fato de repor somente estrogênio, favorece proliferação endometrial.
· Síndrome do ovário policístico.
· Tumores de células granulosas funcionais do ovário
· Administração prolongada de estrogênio ou drogas com ação estrogênica. 
· Administração de Tamoxifeno: É utilizado como inibidor do receptor de estrógeno na mama, teoricamente é um medicamento que impede a proliferação glandular na mama. No entanto, ele tem um papel contrário do endométrio, ele favorece a proliferação glandular no endométrio, enquanto que na mama ele impede a proliferação. Então, se alguma mulher que estiver fazendo o uso desse medicamento visando inibir a proliferação glandular na mama, ela pode acabar tendo uma repercussão no endométrio.
· O QUE ESTÁ ENVOLVIDO PARA QUE OCORRA O DESENVOLVIMENTO DA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL? 
· Ocorre uma mutação em um gene PTEN, ocorre uma inativação do gene PTEN. Ele é um gene supressor de tumor, se ele está mutado, consequentemente ele deixa de suprimir aquela lesão e ele favorece, portanto, a sua proliferação. A mutação nesse gene faz com que ele fique inativado, favorecendo a proliferação de células do epitélio glandular e se isso acontece, ele acaba levando a uma diminuição de morte dessas células por apoptose e vai acumulando essas células no endométrio.
· Marcação imunohistoquímica para PTEN – Tudo que está marrom é positivo para PTEN e tudo que está mais claro é negativo. Na hiperplasia tem uma inativação desse gene, então, a proliferação glandular não está marcada com o gene PTEN. Em compensação, o tecido que está ao redor e algumas glândulas estão positivas para o gene supressor de tumor. Quando aparecem mais claras é porque não marcou, esse gene não está presente nesse local, consequentemente tem um aumento de proliferação celular.
· Em condições normais – Tem produção de estrógeno e favorece a proliferação glandular, mas ao mesmo tempo o PTEN está funcionando. Se ele está funcionando, ele contrabalanceia essa proliferação, então o PTEN bloqueia a proliferação celular enquanto o estrógeno estimula.
· No caso da hiperplasia – o PTEN deixa de funcionar, está inativado, consequentemente aumenta a proliferação glandular.
· A inativação do PTEN será a primeira via, inativa PTNEN e favorece a proliferação celular. Consequentemente terá a ativação da via PI3K/AKT e essa via vai favorecer uma proliferação exacerbada dessas glândulas – A ativação dessa via é dependente de estrógeno.
· Em uma hiperplasia do endométrio, vai encontrar uma grande quantidade de glândulas proliferadas e uma baixa quantidade de estroma.
· A HIPERPLASIA VAI SER CLASSIFICADA EM DOIS TIPOS:
· Hiperplasia endometrial não atípica.
· É uma hiperplasia sem atipia, portanto, uma hiperplasia com características de normalidade, é uma glândula normal que estão se proliferando.
· Tem uma proliferação de glândulas que morfologicamente elas estão normais, sem nenhum tipo de atipia, as células epiteliais glandulares se encontram normais.
· Morfologicamente:
· Vai ocorrer uma proliferação incialmente das glândulas em relação ao estroma. Se olhar as glândulas, elas vão lembrar muito o endométrio normal porque não apresentam nenhum tipo de alteração. 
· Conforme essa hiperplasia vai avançando com o tempo, ocorre um aumento ainda maior no número de glândulas e essas glândulas começam a ficar muito próximas umas das outras e vai diminuindo ainda mais a quantidade de estroma em relação a quantidade de glândulas. 
· Por mais que tenhaessa proliferação ainda maior de glândulas (onde as glândulas ficam justapostas, uma ao lado da outra), se der um aumento nessas glândulas, elas continuam apresentando características de normalidade, não tem nenhum tipo de alteração. A única diferença é que tem um aumento do número de glândulas em relação ao estroma.
· O fato de ter uma não atípica indo em direção a uma atípica mostra o risco de evolução do câncer. Isso quer dizer que hiperplasias endometriais atípicas tem uma maior chance de evoluir para um câncer em comparação com hiperplasia não atípicas. Cerca de 1 a 3% tem chance de evoluir para câncer.
· Hiperplasia endometrial atípica.
· Vai encontrar características citológicas que vão ser características de células não normais, de células que são precursoras de um carcinoma.
· Morfologicamente:
· Não é normal. Não apresenta características de normalidade.
· Nesse caso, vamos observar áreas em que o núcleo apresenta um vacúolo ao seu redor, vai ter núcleos vacuolizados, eles ficam mais claros. Áreas de núcleos hipercromáticos (estão mais roxos).
· As glândulas deixam de ter aspecto colunar simples e se apresentam como pseudoestratificado.
· Quer dizer que essas células apresentam algumas alterações, não tem características de normalidade. Quais são as alterações? Vacúolo ao redor do núcleo, núcleos hipercromáticos, epitélio se apresenta pseudoestratificado. Outra característica importante é que a proliferação vai aumentando ainda mais e vai diminuindo ainda mais a quantidade de estroma que consegue observar em uma hiperplasia atípica, ou seja, é progressivo. Inicialmente, começa uma proliferação glandular (ainda se encontra estroma), com o avanço da hiperplasia, vai aumentando o número de glândulas. 
· Cerca de 23 a 48% tem chance de evoluir para câncer.
· Quando se fala em hiperplasia endometrial atípica percebe que tem algumas características citológicas dessas células que se assemelham muito a um câncer, mas não é um câncer porque não tem infiltração. A hiperplasia endometrial atípica vai ser chamada de neoplasia intraepitelial endometrial. Quando se fala em hiperplasia endometrial atípica, essas glândulas que estão se proliferando vão apresentar algumas características de anormalide que vão se assemelhar muito ao câncer (a diferença é que no câncer tem invasão, nessa hiperplasia não, elas estão restritas ao epitélio, por isso serão chamadas de neoplasia intraepitelial endometrial). E daí essa lesão será considerada como uma precursora do carcinoma endometrioide.
6. CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO
· É importante fazer um link entre hiperplasia endometrial e carcinoma de endométrio porque eles estão altamente correlacionados.
· Neoplasia invasiva mais comum do TGF.
· O carcinoma do endométrio é subdividida em 2 tipos: endometrioide (tipo I) e seroso (tipo II)** tomar cuidado durante a prova, ela quer especificidade.
· MACROSCOPICAMENTE:
· Pode apresentar 2 tipos de crescimento. As células neoplásicas do endométrio podem crescer:
· Formando massas polipoides exsofíticas para o interior da cavidade uterina.
· Formando massas sólidas infiltrativa que vai invadindo os tecidos adjacentes. Se tem uma neoplasia que está se originando no endométrio, o primeiro tecido que ela vai começar a invadir é o miométrio. Vai em direção a serosa e pode começar a invadir outros órgãos em consequência da lesão.
· A neoplasia do endométrio pode ser localizada, invasiva ou pode originar metástases. Geralmente, o carcinoma do endométrio seroso tende a ter um aspecto mais polipoide, enquanto o endometrioide pode ter um aspecto mais sólido, mas isso não é regra. O endometrioide tem um prognóstico melhor em relação ao seroso.
· Locais de metástase mais comum: pâncreas, pulmão.
A. CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO TIPO 1 (ENDOMETRIOIDE).
· Ele vai ter sua origem decorrente de uma hiperplasia endometrial atípica. Essa neoplasia vai estar associada a uma inativação do gene PTEN.
· A origem dessa lesão vai decorrer de uma hiperplasia endometrial atípica, algumas alterações (hipercromatismo, epitélio pseudoestratificado, vacuoloide).
· Esse subtipo de câncer é o mais comum, representa cerca de 80%.
· Acomete mulheres na faixa etária de 55 – 65 anos.
· Tem prevalência em mulheres da raça branca.
· FATORES DE RISCO (os mesmos que levam a uma hiperplasia do endométrio):
· Obesidade.
· Diabetes.
· Hipertensão.
· Infertilidade.
· MICROSCOPICAMENTE:
· Nesse carcinoma tem grande quantidade de glândulas, uma intensa proliferação glandular e não será encontrado estroma entre essas glândulas. O carcinoma endometrioide tem uma grande proliferação glandular e ausência de estroma entre as glândulas.
· Microscopicamente, observa – se então proliferações glandulares do endométrio, não tem estroma entre as glândulas e o tecido mais rosado é o miométrio que está sendo invadido por essa proliferação glandular (tecido que está mais próximo). 
· Observa – se as características que pode se observar em qualquer neoplasia – Hipercromatismo, vacuolização dos núcleos, pseudoestratificação do epitélio. 
· (?) prova - O que diferencia uma hiperplasia endometrial de um carcinoma endometrial? Ausência de estroma. 
· Como eu diferencio a adenomiose do carcinoma adenomioide? 
B. CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO TIPO 2 (SEROSO)
· Esse carcinoma pode ter origem serosa e também de células claras. O de células claras é pouco frequente. Quando se fala do carcinoma do endométrio do tipo 2, está se referindo ao tipo seroso, diretamente.
· Ele é o menos comum, aparecendo em 15% dos casos.
· Nesse caso do tipo 2 seroso, é o mesmo tipo do carcinoma seroso de ovário. Histologicamente, as células vão ser muito parecidas com o câncer de ovário.
· Qual origem do carcinoma seroso de endométrio? O carcinoma intraepitelial endometrial seroso? A origem do carcinoma do endométrio seroso será uma lesão intraepitelial endometrial serosa. A patogenia será muito parecida com o que vimos com o ovário. Inicialmente, ocorrem alterações do epitélio glandular que foi diferenciado para o tipo seroso e consequentemente evolui para um carcinoma (sempre do tipo seroso).
Observação: Lembrando que no carcinoma intraepitelial endometrial seroso terá a presença do TP53 mutado. Importante saber a diferença do tipo 1 e do tipo 2. Talvez ela pergunte na prova.
· Acometem mulheres mais velhas, de 60 a 70 anos.
· Tem uma associação com mulheres negras, afrodescendentes.
· Geralmente, essas mulheres apresentam o biótipo-magro.
· Esse tipo de carcinoma, não está relacionado com o estímulo hormonal.
· Esse carcinoma seroso tem um prognóstico pior em relação ao carcinoma endometrioide porque ele tem uma facilidade de invadir os tecidos adjacentes muito maior em relação ao carcinoma do tipo endometrioide, isso quer dizer que ele é muito mais agressivo, muito mais destrutivo e consequentemente ele tem uma capacidade de dar metástase muito maior em relação ao endometrioide.
· PROGNÓSTICO:
· Depende do estadiamento e do tipo histológico do tumor.
· O tipo histológico do tumor quer dizer se ele é do tipo 1 ou tipo 2. 
· O tipo 2 é pior. 
· Dentro de cada tipo terá inúmeras variações que podem deixar ele ainda pior do que ele já é.
· Quanto ao estadiamento, quer dizer que no momento do diagnóstico onde essa neoplasia estava, onde ela se encontrava? Retida na cavidade uterina (tipo 1), já infiltrou outras estruturas (tipo 2). 
· De maneiras geral, a sobrevida de 5 anos após o diagnóstico:
· Carcinoma tipo 1 – 90% das mulheres sobrevivem por até 5 anos após o diagnóstico e tratamento desse carcinoma de endométrio do tipo 1.
· Carcinoma do tipo 2 – 18 a 27% das mulheres sobrevivem 5 anos após o diagnóstico dessa lesão.
· No caso desse tipo 2 tem uma alta taxa de recorrência, mais de 80% dos casos, por isso é considerado mais agressivo.
· QUADRO CLÍNICO:
· Em geral, esse tipo de câncer é assintomático. 
· Só descobrem esse tipo de neoplasia em um exame de ultrassom, em exame de imagem onde se observa o espessamento do endométrio.
· Podem apresentar um sangramento anormal, seguido de uma leucorreia, de um corrimento. Nessescasos, faz com que a mulher procure um médico e consequentemente o diagnóstico é mais precoce.
· Quando já destruiu parede de miométrio e disseminou em outros órgãos pélvicos, essa mulher pode sentir dor pélvica e isso mostra que já está avançado.
PATOLOGIA DO MIOMÉTRIO
1. LEIOMIOMA
 
· Neoplasia benigna de músculo liso.
· É o tipo de neoplasia mais comum no útero, é a que mais ocorre e a que menos tem problema.
· Acomete mulheres normalmente acima dos 30 anos, mas pode surgir desde a adolescência até a menopausa.
· É o tipo de neoplasia muito mais comum em mulheres da raça negra.
· Recentemente descrito, tem – se uma mutação no gene MED12, que causa uma instabilidade cromossômica que favorece a proliferação dessa neoplasia.
· O LEIOMIOMA PODE TER DIFERENTES TIPOS DE LOCALIZAÇÃO DENTRO DO MIOMÉTRIO:
· Se o leiomioma ocorrer mais na parte externa, próxima a serosa que reveste o útero, será chamado de leiomioma subseroso. 
· Se ele ocorrer na região central da parede do miométrio, será chamado de leiomioma intramural porque está na região central da espessura do miométrio. 
· Se ocorrer logo abaixo do endométrio vai ser chamado de submucoso. Então, pode se ter leiomioma submucoso, leiomioma intramural ou leiomioma subseroso. 
· No caso do submucoso, ele pode crescer como uma massa pediculada e vai crescer ocupando a cavidade uterina. Vai lembrar um pouco o crescimento do pólipo endometrial. 
· O crescimento pode ser subseroso quando está localizado logo abaixo da serosa que reveste o útero.
· Pode ser submucoso se estiver logo abaixo do endométrio
· Pode ser intramural, está no centro do miométrio.
· Leiomioma subseroso – As massas se originam logo abaixo da serosa que reveste o útero. Tem três tumores com localização subserosa.
· Se ocorrer na parede central do miométrio, vai ser chamada de leiomioma central.
· MACROSCOPICAMENTE:
· Quando se fala de leiomioma está se falando de lesões bem delimitadas, arredondadas, circulares, esbranquiçadas. 
· Uma lesão nodular, arredondada, bem delimitada que se apresenta esbranquiçada em comparação com seu tecido de origem.
· O crescimento pode ser solitário como ele pode ser múltiplo, vários leiomiomas crescendo ao mesmo tempo nesse útero.
· MICROSCOPICAMENTE:
 
· Proliferação de células musculares lisas. Vão ter células musculares lisas, vários feixes delas que estarão se entrelaçando.
· Morfologicamente, o núcleo não terá nenhum tipo de atipia, é um núcleo normal. É uma proliferação de células muito semelhantes ao miométrio normal.
2. LEIOMIOSSARCOMA
· Neoplasia maligna do músculo liso que tem origem no miométrio.
· É extremamente rara, cerca de 2% de todos os casos de neoplasias malignas.
· Afeta mulheres entre 40 a 60 anos.
· É uma neoplasia altamente agressiva, isso quer dizer que recorre logo após a cirurgia e 50% tem metástase hematogênica.
· A patogenia dele está associada também com uma mutação no MED12, além dessa mutação, a mulher vai apresentar deleções no cariótipo. Tem uma associação da mutação desse gene e de deleção no cariótipo.
· Características importantes do leiomiossarcoma – Presença de hemorragia, necrose e é um tumor invasivo, não delimitado.
MICROSCOPICAMENTE:
· Hipercelularidade (celularidade aumentada), tem um número muito maior de células.
· Se for observar o núcleo dessas células, vai observar atipias nucleares – Núcleos grandes e pequenos, hipercromatismo, alteração na relação núcleo citoplasma.
· Atividade mitótica – Intensa atividade, consegue ver várias figuras de mitose. 
· Áreas de necrose – Isso quer dizer que é uma neoplasia que se divide muito rápido e consequentemente não tem uma formação adequada de vasos sanguíneos para tentar suprir a neoplasia, podendo ter áreas que estão sofrendo com hipóxia, com falta de sangue.
· Quais os fatores que determinam a malignidade de um tumor no miométrio? Hipercelularidade, atividade mitótica, áreas de necrose. 
· CLINICAMENTE PARA AMBOS (LEIOMIOMA E LEIOMIOSSARCOMA):
· No início, é assintomático. Será percebido com o espessamento do miométrio no ultrassom.
· Quando tiver alguma sintomatologia, pode ocasionar um sangramento disfuncional, anormal e em alguns casos pode ter crescimento de massa pélvica, tendo então uma sensação de peso.
· LEIOMIOMA PARIDO (SÓ LEIOMIOMA):
· Torção do pedículo – Dor súbita. Como se a mulher estivesse “parindo” o leiomioma. Nesse caso, pode ter torção do pedículo e consequentemente a mulher sente dor.
~ Yas